工伤事故处置协议的格式

用人单位-------公司与其单位职工-----自年 月 日起开始发生劳动合同关系。

X年X月X日，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果受伤。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救手段，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他有关成本。乙方工伤医疗期届满后，经劳动能力鉴别有关部门依法鉴别为“X级伤残”。

基于乙方主动提出需要与甲方解除劳动合同关系。为此，甲方也尊重其意愿，赞同终止与乙方的劳动合同关系。双方协定自X年X月X日起，终止劳动合同关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条约，并特签订本协议，以资一同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经向乙方出货“园区公积金管理中心”支付的“一次性伤残补助金”，其数额为乙方本人X个月的薪资，即人民币元整。

第二条：甲方于本合同签署之日起三个月内，应向乙方支付“一次性工伤医疗补助金”和“伤残就业补助金”等工伤待遇，该款项之金额合计为人民币。

第三条：乙方赞同甲方分三次支付本协议“第二条”规定的款项，其中本协议签署时支付人民币，X年X月末再支付人民币，X年X月末再支付人民币。乙方收到相应款项后应签署收款凭据；不然甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方倡导其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不能倡导其他与劳动关系有关的任何权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向

有关部门备案一份。

用人单位：

代表：

劳动者：

签署日期：年月日

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